入会の申込みにあたっては、下記の事項を記載して、信州京大会事務局E-mail: shinshukyoudaikai＊gmail.com（＊を＠に変えてください）までお送り下さい。

（１）お名前（その１）

お名前をお教えください（漢字）。

（２）お名前（その２）

お名前のよみがなをお教えください。

（３）お名前（その３：旧姓）

京大卒業後、改姓等がある場合は旧姓をお教えください（漢字）。

（４）お名前（その４：旧姓よみがな）

旧姓のよみがなをお教えください。 

（５）京都大学とのかかわりについてお教えください。（その１）

※複数回答可当てはまるものをすべて選択してください。

□京都大学学部卒業

□京都大学大学院修了

□京都大学教職員

□京都大学在学中

□その他

（６）京都大学とのかかわりについてお教えください。（その２）

上記回答の具体をお教えください。

・学部卒業の方は「卒業学部名」、「卒業年」

・大学院修了の方は「修了研究科名」、「修了年」、「修士課程・博士課程の別」

・教職員の方は「最終所属部局」、「最終役職名」、ご退職の方は「退職年」

・現在在学中の方は「学部・研究科名」、「入学年」

・その他の方は京都大学との関わりを具体的にお教えください。

なお、卒業年、修了年、退職年は年度ではなく、卒業・修了・退職された月の属する年をお教えください。

（７）現在お勤めの方は、ご勤務先名称とお役職名をお教えください。（お名刺情報）

（８）長野県とのかかわりについてお教えください。

１つだけマークしてください。

□長野県出身で、現在長野県に住んでいる。

□長野県出身で、現在他府県に住んでいる。

□長野県出身ではないが、現在長野県に住んでいる。

□長野県出身ではなく、現在長野県に住んでいないが、長野県内の企業に勤務している。

□長野県出身・居住・勤務ではないが、次の理由で是非参加したい。（その他欄をマークのうえ、参加されたい理由をお教えください。）

□その他

（９）ご出身、ご在住、ご勤務の都道府県市区名をお教えください。（複数回答可）

（１０）本会からのメールを受信できるメールアドレスをお教えください。（勤務先用、個人用いずれでも可）

（１１）同窓会開催時に出席者にお配りする出席者名簿にお名前、卒業学部・研究科名、卒業・修了年（在学者は入学年）およびご勤務先名称と役職名を記載する予定です。

貴殿のご勤務先名称と役職名の出席者名簿への記載の可否についてお教えください。

否の方は、先の質問で勤務先、役職名をお答えになられても非公表にいたします。

１つだけマークしてください。

□可：記載しても大丈夫です。

□否：記載をお断りする。（勤務先名称、役職名）

（１２）信州京大会では、名簿管理、同窓会の企画・立案・準備・実施などを我々と共に行っていただける幹事を募集いたします。一緒に楽しい同窓会にしませんか？

ボランティアですが、ご協力いただけますでしょうか。

１つだけマークしてください。

□幹事になりたい

□幹事はできない

□考えさせてほしい

□その他

（１３）最後に、信州京大会の設立に際しまして、ご意見、ご要望等ございましたら、お聞かせください。（自由記述）